În septembrie 2018, cetățenii Statelor Unite au primit buletine de vot pentru referendumul privind reforma sistemului de sănătate. Referendumul a fost organizat de Președintele Donald Trump pentru a decide dacă să înlocuiască Obamacare cu o nouă propunere legislativă denumită American Health Care Act.

Buletinul de vot a fost trimis prin poștă la toate adresele de domiciliu din Statele Unite și incluse detaliile legate de referendum și precizări ale temelor de vot. Cel mai important element al buletinului de vot a fost link-ul către site-ul oficial al referendumului. Acesta conținea informații despre propunerea legislativă și instrucțiunile pentru desfășurarea votului.

Pentru a finaliza votul, cetățenii Statele Unite trebuiau să aloce o casetă de ordonat votul lor și să marcheze corespunzător scopul referendumului. Pentru a fi validă, buletinul de vot trebuia să fie semnat de utilizator, iar formularele de identificare și verificare pe care cetățenii trebuiau să le furnizeze trebuie să corespundă datelor personale ale acestora.

În cele din urmă, cetățenii care recepurau buletinul de vot trebuiau să-l trimită la oficiul de consiliere Electorală locală, care avea rolul de a verifica și compila voturile pentru referendum. Referendumul a fost un succes, datorită numărului mare de cetățeni care au folosit buletinul de vot și au intrat în procesul democratic.